Vaisiaus širdies ritmo stebėjimas gimdymo metu – įprasta, bet kvestionuojama praktika

Kardiotokografija – įprasta, tačiau ne visada būtina praktika gimdymo metu

Įprasta, jog medikai pasitelkia elektroninius prietaisus, kad galėtų stebėti vaisių. Juano Encalados/Unsplash nuotrauka

Vaisiaus stebėjimas pasitelkiant kardiotokografiją gimdymo metu vis dar yra visiška norma. Veikiausiai kiekviena nėščioji, kuri galiausiai gimdė ligoninėje ar gimdymo namuose, patyrė, ką reiškia elektroninis vaisiaus stebėjimas. Tokio stebėjimo metu moteriai prie pilvo gumų pagalba prisegamas dopleris, ir pasitelkiant kardiotokografą galima išsiaiškinti, kaip gi sekasi vaisiui. Kardiotokografija (KTG) – tai vaisiaus širdies ritmo ir gimdos aktyvumo grafinis užrašymas elektroniniais prietaisais.^[1]

Daugelis moterų priima tokį stebėjimą ne tik kaip būtinybę nėštumo ar gimdymo metu, bet ir kaip būdą pačioms nusiraminti, stebint vaikelio širdies plakimą. Tačiau realybė nėra tokia graži, kaip gali atrodyti iš pirmo žvilgsnio. Daugybė atliktų tyrimų rodo, jog įprasto, mažos rizikos nėštumo metu kardiotokografija ne tik nėra būtina, bet ir kartais gali pridaryti įvairių problemų. Ir nors atsiranda vis daugiau įrodymų, dėl kurių kyla diskusijų ar toks elektroninis stebėjimas išvis reikalingas, ir ar nekenkia, visgi jis ir toliau praktikuojamas tiek Lietuvoje, tiek ir kitose šalyse.

Žinoma, kardiotokografija jau daugelį metų pasitelkiama ne šiaip sau. Literatūroje tokia praktika grindžiama tuo, jog neįprastas vaisiaus širdies ritmas yra stipriai susijęs su naujagimio mirtimi, gimusiu negyvu vaisiumi ir neurologiniais kūdikio pažeidimais, ypač – su cerebriniu paralyžiumi.

Tuo tarpu periodiškai klausantis vaisiaus širdies ritmo, galima nustatyti nukrypimus nuo normos ir išvengti skaudžių pasekmių, laiku įsikišant – t. y. skubiai atliekant cezario pjūvio operaciją. Kaip rašoma įvairioje literatūroje, elektroniniai prietaisai leidžia medikams dar pačioje pradžioje pastebėti neįprastą vaisiaus širdies susitraukimų dažnį, taip laiku identifikuojant bėdą ir išgelbėjant kūdikį, kol dar nepadaryta neatitaisoma žala. Be to, kai tiksliau identifikuojami prastai besijaučiantys naujagimiai, galima išvengti ne visada reikalingų cezario pjūvio operacijų ar gimdymo priėmimo pasitelkiant medicininius instrumentus.

Tokia kardiotokografijos teorija skambėjo išties viliojančiai. Galbūt todėl medikai suskubo taikyti elektroninį stebėjimą praktiškai beveik neišbandę šios teorijos patikimumo. Tuo metu netgi nebuvo atsakyta į klausimą, ar tai tikrai nepadarys jokios žalos vaisiui bei nėščiajai. Dar aštuntojo dešimtmečio viduryje nuolatinis vaisiaus stebėjimas buvo toks įprastas ir plačiai naudojamas reiškinys, kad niekas per daug nesigilino, jog tuo metu nebuvo atliktas nei vienas tyrimas, lyginant nuolatinio ir protarpinio stebėjimo rezultatus.

O kai visgi buvo atlikti pirmieji moksliniai tyrimai, labai greitai paaiškėjo, jog gražiai skambanti teorija yra gan netiksli. Devintajame dešimtmetyje ir dešimtojo dešimtmečio viduryje užbaigtų pirmųjų bandymų rezultatai buvo kone visiškai priešingi tam, kuo iki šiol visi tikėjo. Vos viename Graikijos mokslininkų atliktame tyrime buvo kalbama apie teigiamą elektroninio vaisiaus stebėjimo naudą. Tačiau kiek galima pasitikėti tyrimu, kurį finansavo vaisiaus stebėjimui skirto aparato gamintojai, taip ir lieka neaišku.

Apibendrinus visus atliktų tyrimų duomenis (t. y., atlikus sistemingą jų apžvalgą), išvados atrodo pakankamai aiškios, kad kiltų rimtos diskusijos, ar verta tęsti tokį vaisiaus stebėjimo būdą. Štai keli esminiai tyrimų duomenys:^[2]

• Nuolatinis vaisiaus stebėjimas nesumažina mirties atvejų gimdymo metu ar kelios dienos po gimdymo. Taip pat nesumažina cerebrinio paralyžiaus ar bet kokio kito ilgalaikio neigiamo neurologinio rezultato tikimybės. Tokia praktika netgi nesumažina blogos būklės gimimo metu tikimybės.
• Negana to, elektroninis vaisiaus stebėjimas tik dar labiau padidina cezario ir gimdymo, pasitelkiant medicininius instrumentus, atvejus.
• Nuolatinis stebėjimas taip pat trukdo judėjimui, didina moters diskomfortą ir atitraukia dėmesį nuo sąrėmius jaučiančios moters.
• Be to, vidiniam stebėjimui reikia, jog būtų plyšusi membrana, o tai taip pat turi savų minusų.

Kitaip tariant, nuolatinis vaisiaus stebėjimas vargiai gali būti laikomas naudingu. Netgi priešingai – dalis įrodymų leidžia manyti, kad toks stebėjimas gali būti žalingas.

Nuolat stebint vaisių, padidėja be reikalo atlikto cezario pjūvio tikimybė

Intensyviai stebint vaisiaus būklę kardiotokografu, ne tik sukeliamas diskomfortas, nes gimdyvė negali laisvai judėti, bet ir galimai padidėja cezario pjūvio operacijos tikimybė. Sharon McCutcheon/Unsplash nuotrauka

Žinoma, tai nereiškia, jog nuolatinis vaisiaus stebėjimas neturi jokių pliusų. Susisteminus skirtingų tyrimų rezultatus išaiškėjo, jog dėl tokio stebėjimo sumažėja priepuolių patiriančių naujagimių skaičius.^[2] Tai bene vienintelis pastebėtas pranašumas.

Tačiau ir jis kelia klausimų, kadangi naujagimių priepuoliai ir taip yra itin reti. Jie pasitaiko 1 iš 1000 naujagimių, kurių susilaukė mažos rizikos grupei priklausančios moterys, o tai reiškia labai nedidelį pagerėjimą. Tam, kad būtų išvengta 1 naujagimio priepuolių, 883 mažos rizikos grupei priklausančios moterys turėtų būti nuolat stebimos.

Be to, būtina atkreipti dėmesį, jog priepuolių dažnis priklauso nuo sąrėmių valdymo politikos. Tai įrodo du dideli bandymai (juose dalyvavo 13 000-14 000 moterų). Vienas jų vyko Dubline, o kitas Dalase. Dublino tyrimas vyko ligoninėje, kurioje praktikuojamas „Aktyvus sąrėmių valdymas“ – politika, kuri apima elementus, galinčius padidinti stresą kūdikiui, t. y., šioje ligoninėje įprasta praplėšti membranas ir duoti dideles oksitocino dozes, kad paskatintų sąrėmius. Dublino tyrimo metu buvo užfiksuoti 4 priepuolių tarp naujagimių atvejai iš 1 000  naujagimių, kurie buvo stebimi su pertraukomis.

Tuo tarpu Dalaso tyrime priepuolių dažnis buvo ženkliai mažesnis – tik 4 iš 10 000 naujagimių. Jei Dubline reikėtų nuolat stebėti 417 moterų, jog būtų išvengta vieno naujagimio priepuolio, Dalase tas skaičius viršija net 3 300. Be to, padidėjęs cezario pjūvių kiekis nuolatinio stebėjimo metu yra žymiai didesnė problema nei kad tokio stebėjimo nauda mažinant galimų priepuolių tikimybę. Darant prielaidą, kad cezario pjūvio dažnis mažos rizikos grupei priklausančioms moterims, kurios stebimos su pertraukomis, yra 15%, kas 6 nuolat stebimai moteriai bus atlikta 1 cezario pjūvio operacija, kurios iš tiesų nebuvo reikalo atlikti.^[2]

Kardiotokografijai nepasiteisinus, toks stebėjimas įvairiais būdais plėstas, tačiau tai nedavė rezultatų

Įdomu tai, jog tyrimų rezultatai nepakeitė akušerių nuomonės dėl nuolatinio vaisiaus stebėjimo elektroniniais prietaisais. Nors tyrimais buvo įrodyta, kad pradiniai pažadai dėl mirtingumo ir neurologinių sužalojimų sumažinimo buvo neteisingi, ir toliau praktikuojamas nepertraukiamas vaisiaus stebėjimas. Medikai sugalvodavo krūvą pataisymų ir intensyviai juos tyrinėjo, įskaitant tokius sprendimus kaip šie:

• Norėdami padidinti patikimumą, nusprendė stebėti vaisiaus širdies susitraukimų dažnį ir susitraukimo spaudimą iš vidaus, naudojant elektrodą, kuris įsukamas į vaisiaus galvos odą ir spaudimo daviklį, pritvirtintą ties gimdos dugnu.^[3][4]
• Siekiant pagerinti diagnostikos tikslumą, nutarė standartizuoti širdies ritmo modelių apibrėžimus ir apibūdinti jų pasekmes.^[5][6]
• Norėdami sumažinti subjektyvumą, nusprendė naudotis kompiuteriu, kuris atliktų stebėjimo analizę.^[7]
• Norėdami gauti daugiau informacijos, nusprendė naudoti galvos odos elektrodą elektrokardiogramai įrašyti, papildomai prie širdies ritmo modelių.^[8]
• Norėdami geriau suprasti, kurie kūdikiai toleruoja ar netoleruoja sąrėmių, nutarė imti kraujo mėginį iš vaisiaus galvos ir išanalizuoti, ar nėra cheminių distreso rodiklių, kai vaisiaus širdies susitraukimų dažnis yra nenormalus.^[2]
• Siekdami sumažinti klaidingai teigiamas sveikų kūdikių vaisiaus kančios diagnozes, nusprendė atlikti 20 minučių nepertraukiamą stebėjimą ligoninės priėmime, kad nustatytų, kuriuos kūdikius reikėtų stebėti atidžiau, o kuriuos galima stebėti su pertraukomis.^[9]

Tikriausiai neverta stebėtis, jog visų šių bandymų rezultatai nedavė to, ko buvo tikėtasi. T. y., šios išeitys nepadarė net paties menkiausio skirtumo. Priežastis, kodėl nuolatinis vaisiaus stebėjimas nesuteikia to, kas teigiama teorijoje, ir praktikos pakeitimai to neištaisė yra paprasta – skelbta teorija yra gan neteisinga.

Nuolatinis vaisiaus stebėjimas neveikia, nes jis negali veikti. Jo teorija pagrįsta prielaida, kad negyvo vaisiaus pagimdymą ir naujagimio mirtį bei nuolatinę neurologinę negalią daugiausia lemia nepakankamas deguonies kiekis sąrėmių metu ir nenormalūs vaisiaus širdies ritmo modeliai yra glaudžiai susiję su blogomis ilgalaikėmis pasekmėmis. Bet tai netiesa.

Pirma, nepakankamas deguonies kiekis sąrėmių metu nėra pagrindinė neįgalumo ar mirties priežastis.^[10] Antra, ta grandinė tarp vaisiaus širdies ritmo sutrikimų ir sunkių neigiamų pasekmių yra gan silpna kiekvienoje grandyje. Moksliškai įrodyta, jog nenormalus vaisiaus širdies susitraukimų dažnis silpnai susijęs su būsena gimimo metu,^{[2][11][12][13][14][15][16][17][18][19]} kuri silpnai susijusi su neurologiniais simptomais gimus,^{[20][21][13][22][15][23]} o tai silpnai siejasi su mirtimi ar nuolatiniu sutrikimu.^[24] Jei kiekviena grandinės dalis yra silpna, tada ryšys tarp nenormalaus vaisiaus širdies susitraukimų dažnio ir sunkaus nepageidaujamo rezultato yra kone neegzistuojantis.

Negana to, yra ir kitų problemų, kurias svarbu paminėti:

• Jei sužalojimas įvyko prieš gimdymą, nuolatinis stebėjimas gali pranešti arba gali nepranešti apie problemą, tačiau net ir tada, kai tai problema pastebima, mėginimas kuo greičiau išimti kūdikį nieko nebepakeis.
• Tokios problemos kaip karščiavimas gimdymo metu, arba natrio trūkumas intraveniniuose (IV) skysčiuose, arba per didelis cukraus kiekis IV skysčiuose, arba per didelis suvartojamų skysčių kiekis gali sukelti tuos pačius simptomus kaip ir mažas deguonies kiekis,^{[25][26][27][28][29][30][31][32][33]} tačiau jei problema slypi ne mažame deguonies kiekyje, skubotas gimdymas nėra išeitis.
• Kai kurie katastrofiški įvykiai vyksta per daug greitai, kad būtų įmanoma sėkmingai išgelbėti vaisių, atliekant skubotą operaciją, net jei tai buvo pastebėta iš karto.
• Daugelis ligoninių neturi tokio kiekio visą parą dirbančio personalo ir išteklių, kad skubiai atliktų cezario pjūvį. Net tada, kai visgi turi, gebėjimas atlikti skubų cezario pjūvį apibrėžiamas kaip 30 minučių nuo „sprendimo iki pjūvio“, o tai gali būti per ilgas laiko tarpas išties ūmioms situacijoms.
• Kai kurie gimdymo aspektai sukelia vaisiaus širdies ritmo pokyčius, kurie atrodo problemiški, tačiau yra nekenksmingi, įskaitant vaisiaus veiklą, vaisiaus miegą ir tokius vaistus kaip opiodai, patenkantys į placentą.^[2]

Jei nuolatinio stebėjimo teorija nėra pagrįsta, tuomet ir bandymai ją pataisyti bus visiškai bevaisiai. Tačiau tokia praktika ir toliau vyksta veikiausiai beveik visose ligoninėse. Tad ką daryti pačioms nėščiosioms, kurios nori sumažinti nereikalingą galimą poveikį?

Patarimai, kurie padės išvengti nereikalingo nuolatinio vaisiaus stebėjimo

Apie priežiūrą gimdymo metu reikėtų pradėti galvoti dar nėštumo pradžioje. SHVETS production/Pexels nuotrauka

Dar nėštumo pradžioje reikėtų apgalvoti strategijas ir jų imtis, tačiau net jei apie tai susimąstėte kiek vėliau, vis tiek verta keisti nusižiūrėtą vietą ar specialistus, jei priežiūra yra ne tokia, kokios tikėjotės. Pokyčiai tikriausiai visada yra geresnis pasirinkimas nei tiesiog toliau likti prie to, kas nepatinka ir tikėtis geriausio. Taigi, štai ką įmanoma apgalvoti:

• Jei tik sveikata leidžia, planuokite gimdymą namuose arba nepriklausomuose gimdymo namuose. Jeigu negulėsite ligoninėje, tuomet neteks patirti ir nuolatinio vaisiaus stebėjimo.
• Pasirinkite tokią ligoninę, kurioje užtikrinama slaugytoja kiekvienai gimdančiai moteriai ir kur protarpinis klausymasis yra arba norma, arba personalas būtų linkęs klausytis jūsų norų. Galite pasiklausti apie personalo bei paciento santykį bei vaisiaus stebėjimo politiką per ekskursiją po ligoninę arba tiesiog pasiskambinę į ligoninę.
• Pasirinkite tokius priežiūros paslaugų teikėjus, kurie pasiruošę atsižvelgti į jūsų norus arba kurie laikosi požiūrio, jog mažos rizikos grupei priklausančioms moterims užtenka protarpiais patikrinti vaisių. Jeigu nerandate sau priimtino varianto, pamėginkite išsiaiškinti, ar galite susitarti su kuriuo nors priežiūros paslaugų teikėju.
• Pasirinkite tokius priežiūros paslaugų teikėjus, kurie skatina gimdymą tik dėl akivaizdžių medicininių priežasčių. Gimdymo skatinimas yra nuolatinio vaisiaus stebėjimo indikacija. Daugelis medikų nusprendžia skatinti gimdymą 39 nėštumo savaitę ar dėl tokių nemedicininių priežasčių kaip spėjant, jog kūdikis bus didesnis nei vidutiniškas naujagimis. Jūs, žinoma, galite atsisakyti nebūtino skatinimo, tačiau taip pat galite dar prieš pasirenkant konkretų specialistą išsiaiškinti, ar jis taip pat praktikuoja gimdymo skatinimą be aiškios medicininės priežasties.
• Planuokite kaip susidorosite su sąrėmių skausmais be epiduro. Kaip ir gimdymo skatinimas, taip ir epiduras yra nuolatinio stebėjimo indikacija. Jūs ir jūsų partneris turėtų išklausyti pasirengimo gimdymui kursus, skirtus paruošti jus gimdymui be nuskausminimo. Jūs taip pat galbūt norėsite pasisamdyti dulą – apmokytą, patyrusią moterį, teikiančią nuolatinę emocinę ir fizinę pagalbą. Be to, tai jog planuojate neimti epiduro, nereiškia, jog negalite persigalvoti gimdymo metu.

Taip pat neužmirškite kelių svarbių aspektų gimdymo metu. Jei jūs bei kūdikis esate visiškai sveiki ir gimdymo sąrėmiai prasideda patys, mandagiai atsisakykite apžiūros kardiotokografu atvykus į įstaigą ir prašykite tik protarpiais paklausyti kaip laikosi vaisius. Paprastas pokalbis gali parodyti, jog sutinkate pagrįstai diskutuoti ir aptarti, kokiomis sąlygomis sutiktumėte su nuolatiniu stebėjimu.

Taip pat atvykus į įstaigą galite sutikti su apžiūra, tačiau prabėgus reikiamam laikui, t. y. vos kelioms minutėms, paklauskite, ar aparatas pastebėjo kažką neįprasto. Jeigu seselė atsakys, kad nebuvo pastebėta nieko įtartino, tuomet paprašykite nutraukti stebėjimą.

Gimdykloje neužmirškite pasidėrėti dėl nuolatinio stebėjimo laikotarpių. Bent jau paprašykite, jog jums leistų naudotis vonia ir kęsti sąrėmius po vandens srove, kiek tik pavyks. Be to, sutikite tik su išoriniu stebėjimu.

Žinoma, svarbu įsidėmėti, jog kartais nuolatinis stebėjimas elektroniniais prietaisais yra neišvengiamas. Tačiau tokiu atveju turėtumėte imtis veiksmų, kurie padės sumažinti galimą potencialią žalą ar diskomfortą:

• Prašykite telemetrinio stebėjimo. Visą veiklą fiksuojant belaidžiu būdu jūs galėsite atsikelti iš lovos ir judėti aplinkui, nes nebūsite prijungta prie aparato.
• Neleiskite, jog elektroninis stebėjimas trukdytų jums keisti padėtį ir judėti. Net ir lovoje, netoli aparatūros, galite elgtis taip, kaip jums atrodo patogiau: atsisėsti, atsigulti ant šono, pritūpti šalia lovos, atsistoti ar pasilenkti prie lovos, atsisėsti ant kėdės ir pan. Nors slaugytojai teks pataisyti vis krentantį jutiklį, tačiau tai neturite dėl to jausti prievolės sąrėmių metu kentėti nepatogioje padėtyje.
• Išjunkite monitoriaus garsą ir patraukite jį nuo savęs arba uždenkite monitorių rankšluosčiu. Monitoriaus skleidžiami garsai ir šviesa gali trūkdyti jums bei atitraukti artimųjų dėmesį. Tad jeigu jaučiate, kad jis trukdo – tiesiog užmeskite ant monitoriaus rankšluostį, nusukite jį nuo savęs ar išjunkite garsą.

Strategijos, kaip sumažinti galimą žalą, kai nerimaujama dėl vaisiaus būklės ir norima patvirtinti, ar susirūpinimas yra pagrįstas:

• Pasverkite vidinio stebėjimo duodamą naudą ir plyšusių membranų daromą žalą, jei vaisiaus vandenų maišelis vis dar nepažeistas. Nuleidus vaisiaus vandenis, padidėja susitraukimų jėga, kuri kliūva kūdikiui. Jei kūdikiui jau prieš tai sunku toleruoti susitraukimus, plyšus membranoms viskas gali pablogėti. Kita vertus, vidinis stebėjimas gali suteikti tikslesnės informacijos apie tai, kas vyksta, ir gali būti lengviau įvertinti, ar priemonės, kurių imamasi siekiant palengvinti eigą, iš tiesų veikia.
• Paprašykite, kad kas nors paklausytų vaisiaus širdies susitraukimų dažnį, jog patvirtintų, kad prietaisas rodo teisingai ir ar vietoj vaiko širdies jis kartais neregistruoja jūsų širdies plakimo. Prietaisai gali gesti, be to, gali užfiksuoti jūsų pulsą, o tuomet tai keltų didelį nerimą, nes jūsų širdis plaka kur kas lėčiau nei kūdikio prieš pat gimimą.
• Paprašykite išbandyti priemones, kurios gali padėti sumažinti nenormalų vaisiaus širdies plakimą, prieš galutinai nusprendžiant atlikti cezario pjūvį ar imtis medicininių instrumentų. Jei tai nėra ekstremali situacija, turite laiko išspręsti problemą išmėgindami padėties pakeitimą ar oksitocino lašinimo sumažinimą/sustabdymą.

Svarbu visada prisiminti, jog medikai linkę atsižvelgti į gimdyvių norus, jei taip nerizikuojama jų bei jų kūdikių sveikata. Tad racionaliu pokalbiu galima pasiekti tokios priežiūros, kokios norite jūs. Tačiau jei jums ar vaisiui iš tiesų yra kilęs pavojus ir nuolatinis stebėjimas yra būtinas, tuomet teks apsišarvuoti kantrybe ir pasikliauti visais pagalbiniais metodais.