Vos kas dešimtas medicinis gydymas yra pagrįstas aukštos kokybės moksliniais įrodymais
Dažnu atveju paskirtas gydymas nėra pagrįstas aukštos kokybės tyrimais
Kai lankotės pas savo gydytoją, tikitės, jog jums paskirtas solidų mokslinį pagrindą turintis gydymas. Tačiau klystate. Kaip rodo naujausia meta-epidemiologinė apžvalga,[1] vos kas dešimtas medicinis gydymas yra pagrįstas aukštos kokybės moksliniais įrodymais.
Analizėje, publikuotoje „Journal of Clinical Epidemiology“, įtrauktos 154 Kochrano (ang. Cochrane) sisteminės apžvalgos, kurios buvo publikuotos 2015-2019 metais. Lyginant su auksiniu standartu,[2] tik 15 (9.9%) iš jų buvo aukštos kokybės. O iš tų penkiolikos, tik du turėjo statistiškai reikšmingus rezultatus. T. y., jų rezultatai buvo aiškūs ir įvyko ne dėl atsitiktinės klaidos ir todėl įvertinti kaip reikšmingi klinikinėje praktikoje. Pasitelkiant tokią pačią sistemą įvertinta, kad 37% tyrimų turėjo vidutinės kokybės, 31% turėjo mažos kokybės ir 22% – labai žemos kokybės įrodymus.
GRADE sistema atsižvelgia į tokius dalykus, kaip šališkumo rizika. Pavyzdžiui, „akli“ tyrimai (kai pacientai nežino ką gauna – placebą ar tikrą vaistą) vertinami kaip aukštesnės kokybės, lyginant su „ne aklais“ tyrimais. Aklumas yra svarbus faktorius, nes kai tiriamieji žino kokį gydymą gauna, gali patirti didesnį placebo efektą,[3] negu tie, kurie nežino.
Taip pat GRADE atsižvelgia į tai, ar tyrimai buvo netikslūs dėl skirtingų gydymo būdų. 2016 metų apžvalgoje tyrėjai nustatė, kad tik 13,5% tyrimuose naudotų gydymo būdų (t. y. maždaug kas septintas) buvo grindžiami aukštos kokybės įrodymais. Anot GRADE, aukštos kokybės įrodymų trūkumas reiškia, kad būsimi tyrimai gali paneigti dabartinius rezultatus.
Šie 154 tyrimai pasirinkti dėl to, jog jie buvo 2016 metais atliktos 608 publikacijų sisteminės apžvalgos[4] atnaujinimai. Tai leido patikrinti ar apžvalgos buvo atnaujintos naujais aukštos kokybės įrodymais. Atsakymas paprastas – nebuvo. 2016 metais paskelbtoje ataskaitoje aukštos kokybės įrodymais pagrįstų tyrimų buvo tik 13,5%, tad kokybė mažėjo, nes daugėjant tyrimų atsirado dar daugiau žemos kokybės įrodymų.
Tyrimas turėjo kelis apribojimus. Pirma, tyrimo imties dydis nebuvo didelis, tačiau kituose tyrimuose nustatyta, kad daugiau nei 40% medicininių procedūrų greičiausiai yra veiksmingos.[5] Be to, tyrimo imtis nebuvo pakankamai didelė, kad būtų galima patikrinti, ar yra tam tikrų veiksmingesnių gydymo būdų (farmakologiniai, chirurginiai, psichologiniai). Taip pat neatmetama galimybė, kad GRADE „auksinis standartas“ yra per daug griežtas.
Atliekama per daug žemos kokybės tyrimų
Atliekama daugybė žemos kokybės bandymų, o viršuje minimas tyrimas tik dalinai atspindi situaciją. Dėl spaudimo „publikuoti arba pražūti“ norint išgyventi akademinėje bendruomenėje,[6] atliekama vis daugiau tyrimų. Vien „PubMed“ medicininių publikacijų duomenų bazėje kiekvienais metais publikuojama daugiau nei 12,000 naujų klinikinių tyrimų. Tai – apie 30 bandymų kasdien.[7] Sisteminės apžvalgos buvo sukurtos tam, kad visa tai apžvelgtų ir susistemintų, tačiau ir jų jau yra per daug: vien tik „PubMed“ publikuojama apie 2 000 apžvalgų per metus.[8]
Šis įrodymais pagrįstos medicinos judėjimas jau apie 30 metų skambina pavojaus varpais, perspėdamas, jog reikia gerinti tyrimų kokybę, tačiau paradoksalu – nėra jokių įrodymų, kad kokybė pagerėjo,[9] nepaisant gausybės papildomų gairių ir rekomendacijų.[10]
Doug Altman, Oksfordo universiteto statistinės medicinos profesorius, dar 1994 metais reikalavo mažiau, bet geresnės kokybės tyrimų.[11] Tai galėjo būti labai gera mintis, tačiau įvyko priešingai. Kiekvienais metais neišvengiamai publikuojamas tikrų tikriausias mokslinių tyrimų cunamis, kurį sukelia poreikis juos publikuoti tam, kad tyrėjai išgyventų akademinėje aplinkoje, o tai atvedė prie daugybės publikuojamų šiukšlių, kurių laikui bėgant nesumažėjo.
Blogos kokybės tyrimai yra rimta problema, nes neturint aukštos kokybės įrodymų paprasčiausiai neįmanoma sužinoti ar taikomas gydymas yra veiksmingas.
Kai kuriais atvejais GRADE metodika gali būti pernelyg griežta
Geras meistras nepuola kaltinti savo naudojamų įrankių, todėl kaltinti GRADE metodiką kaip neveiksmingą reikėtų labai atsargiai. Visgi, greičiausiai tiesa, kad tam tikrame kontekste ši metodika pernelyg griežta. Pavyzdžiui, remiantis GRADE metodika, beveik neįmanoma tam tikro pratimų režimo įvertinti kaip kokybiško.
Fizinio krūvio bandymai negali būti atliekami „aklai“: kiekvienas, kuris daro mankštą, be abejo žinos, kad jis dalyvauja grupėje, kuri atlieka pratimus, o kontrolinės grupės nariai žinoma suvoks, jog nesportuoja. Be to, sunku priversti didelę žmonių grupę vienodai atlikti tą patį pratimą, tačiau yra kur kas lengviau priversti visus tiriamuosius išgerti vienodą tabletę. Šios būdingos problemos automatiškai pasmerkia mankštos pratimų bandymus būti įvertintus kaip blogos kokybės, kad ir kokia naudinga ir saugi būtų mankšta.
Be to, viršuje minimo tyrimo metodas buvo griežtas. Nors sisteminės apžvalgos turėjo daug rezultatų (kurių kiekvienas gali būti kokybiškas), dėmesys buvo sutelkiamas į pirminius rezultatus. Pavyzdžiui, peržiūrint nuskausminamuosius, pagrindinis rezultatas būtų skausmo sumažėjimas. Tada taip pat galima išmatuoti įvairius antrinius rezultatus, pradedant nerimo sumažėjimu ir baigiant pacientų pasitenkinimu.
Sutelkiant dėmesį pirminiams rezultatams užkertamas kelias klaidingoms išvadoms. Jeigu pažvelgsime į daugybę rezultatų, atsiranda pavojus, kad vienas iš jų per atsitiktinumą[12] bus aukštos kokybės. Norint pamatyti situaciją, buvo patikrinta, ar nėra kokių nors papildomų rezultatų, net jei jie nebuvo pirminiai. Taigi, tokiu būdu buvo nustatyta, kad kas penktas gydymas turėjo aukštos kokybės įrodymų dėl bet kokių rezultatų.
Žvelgiant vidutiniškai, dauguma gydymo būdų, kurių veiksmingumas buvo patikrintas sisteminės analizės metu, nesirėmė aukštos kokybės įrodymais. Reikia mažiau, bet geresnių tyrimų, kad pašalintume neaiškumus ir būtų galima labiau pasitikėti taikomų gydymo metodų veiksmingumu.
Dr. Jeremy Howick - klinikinės epidemiologijos specialistas, mokslo filosofas ir Oksfordo universiteto Oksfordo Empatijos programos vadovas.
- ^ Jeremy Howick, Despina Koletsi, Nikolaos Pandis, et. al. The quality of evidence for medical interventions does not improve or worsen: a metaepidemiological study of Cochrane reviews. Journal of Clinical Epidemiology.
- ^ Julian PT Higgins, Sally Green. The GRADE approach. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.
- ^ Jeremy Howick. The relativity of ‘placebos’: defending a modified version of Grünbaum’s definition. Synthese.
- ^ Padhraig S Fleming, Despina Koletsi, John P A Ioannidis, Nikolaos Pandis. High quality of the evidence for medical and other health-related interventions was uncommon in Cochrane systematic reviews. Journal of Clinical Epidemiology.
- ^ Regina P El Dib, Alvaro N Atallah, Regis B Andriolo. Mapping the Cochrane evidence for decision making in health care. Journal of Evaluation in Clinical Practice.
- ^ Publish or perish. Wikipedia.
- ^ Clinical trial. National Library of Medicine.
- ^ Clinical review. National Library of Medicine.
- ^ Jeremy Howick. Exploring the Asymmetrical Relationship Between the Power of Finance Bias and Evidence. Perspectives in Biology and Medicine.
- ^ Elizabeth Loder. Elizabeth Loder on the proliferation of medical research reporting guidelines: A checklist too far?. The BMJ Opinion.
- ^ D G Altman. The scandal of poor medical research. The BMJ.
- ^ Janus Christian Jakobsen, Christian Ovesen, Per Winkel, Jørgen Hilden, Christian Gluud, Jørn Wetterslev. Power estimations for non-primary outcomes in randomised clinical trials. The BMJ Open.